Diabetesmateriaal



Voor het aanvragen van hulpmiddelen (diabetes testmiddelen, naaldjes, lancetten, incontinentiemateriaal en stoma artikelen) kunt u gebruik maken van deze online-service. Door het onderstaande formulier in te vullen, kunt u uw aanvraag vast klaar laten maken in uw apotheek.

U kunt meerdere aanvragen invoeren. Indien u het bericht op werkdagen voor 10.00 uur aan ons doorstuurt, kunt u het na 14.00 uur die dag bij de apotheek ophalen.

Verplicht*

(ddmmjjjj)
(bv 6026AA, zonder spatie)
(10 cijfers zonder streepje of spatie)




aantal* extra

 

 


aantal* extra

 

 


aantal* extra

 

 


aantal* extra

 

 


Voor de meeste hulpmiddelen in de categorie 'overigen' moet zelf betaald worden. Sommige producten worden ook gratis verstrekt. Neem hierover contact op met de apotheek. Indien u meerdere producten uit de categorie 'overigen' wilt bestellen, kunt u deze invullen bij 'opmerkingen'. Ook kunt u hier uw vraag invullen.



aantal* extra

 

 




Opmerkingen

Beveiligde verbinding

Ter bescherming van uw privacy wordt dit formulier verstuurd via een beveiligde verbinding. 

Copyright © 2010-2015 Apotheek Maarheeze

Privacy Reglement


Deze website maakt gebruik van een beveiligde verbinding